Die Therapie mit einer nachts im Mund getragenen Kunststoffschiene, die die Atemwege mechanisch offenhält, ist der Positivdruckbehandlung per Schlafmaske nicht unterlegen.
Mithilfe einer Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) kann die Tagesschläfrigkeit von Patientinnen und Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe gelindert werden. Dabei ist die Behandlung mit einer UPS der Positive-Atemwegsdruck(PAP)-Therapie mit Schlafmaske nicht unterlegen. Zu diesem Ergebnis kommt das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in seinem Abschlussbericht zum Nutzen der UPS.
Atemaussetzer stören den Schlaf und führen zu Tagesschläfrigkeit
Die obstruktive Schlafapnoe zeichnet sich durch eine wiederkehrende Obstruktion (= Verengung / Verstopfung) des oberen Atemwegs während des Schlafs aus. Sie entsteht, wenn die Muskulatur in den oberen Atemwegen erschlafft. Dadurch verengt sich der Atemweg im Rachenbereich oder blockiert sogar ganz, wodurch beim Ein- und Ausatmen laute Schnarch-Geräusche entstehen. Menschen mit obstruktiver Schlafapnoe bekommen – meist ohne es zu merken – beim Schlafen schlecht Luft, haben Atemaussetzer und sind tagsüber sehr schläfrig. Dies erhöht auf Dauer das Risiko für andere Erkrankungen und kann die Lebensqualität enorm beeinträchtigen. Schätzungen zufolge leiden etwa 5 % der Männer und 3 % der Frauen unter einer obstruktiven Schlafapnoe.
Eine Unterkieferprotrusionsschiene hält die Atemwege mechanisch offen
Die Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe ist abhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Bei leichter Ausprägung können konservative Maßnahmen wie Gewichtsreduktion, schlafhygienische Maßnahmen (kein Alkohol, kein Rauchen) oder eine Lagetherapie (Vermeidung der Rückenlage beim Schlafen) die Symptome lindern. Bei einem höheren Schweregrad kommt die PAP-Therapie mit Schlafmaske als Standardtherapie zur Anwendung. Hierbei werden durch eine Positivdruckbeatmung die Atemwege der Patientinnen und Patienten offengehalten.
Nach der maßgeblichen medizinischen Leitlinie kann die leichte bis mittelgradige obstruktive Schlafapnoe auch mithilfe einer Unterkieferprotrusionsschiene therapiert werden, die während des Schlafs getragen wird. Die von einem Zahnarzt oder einem Kieferorthopäden angepasste Kunststoffschiene im Mund sorgt dann dafür, dass der Unterkiefer weiter vorne gehalten wird. Hierdurch wird der obere Atemweg mechanisch offengehalten. Diese Methode wird in der Regel gut toleriert und von den Patientinnen und Patienten gegenüber der PAP-Therapie in vielen Fällen bevorzugt. Allerdings eignet sich die UPS-Therapie nicht für alle Patientinnen und Patienten: Bei Zahnlosigkeit, unzureichendem Restzahnbestand oder auch ausgeprägter Parodontitis beispielsweise kann die Kunststoffschiene nicht getragen werden.
Die Behandlung mit einer UPS ist der PAP-Therapie nicht unterlegen
Im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) hat das IQWiG in zwei Fragestellungen untersucht, ob das Tragen einer UPS bei obstruktiver Schlafapnoe nutzt:
Im Vergleich zu keiner Behandlung bzw. zur Therapie mit einer Placebo-Schiene (Fragestellung 1) sehen die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiGfür den patientenrelevanten Endpunkt „Tagesschläfrigkeit“ einen Hinweis auf einen Nutzen der UPS. Dieser Vorteil wird durch die Ergebnisse bei anderen patientenrelevanten Endpunkten (unter anderem Schlafqualität, kognitive Leistungsfähigkeit, depressive Symptomatik und Kopfschmerzen) nicht infrage gestellt. Für die Endpunkte Gesamtmortalität beziehungsweise Gesamtüberleben und kardiovaskuläre Morbidität lagen keine Daten vor.
Im Vergleich zur PAP-Therapie(Fragestellung 2) leiten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG für den patientenrelevanten Endpunkt „Tagesschläfrigkeit“ einen Hinweis auf Nichtunterlegenheit der UPS im Vergleich zur PAP-Therapie ab. Hinsichtlich anderer patientenrelevanter Endpunkte zeigte sich auch hier kein Nachteil der UPS gegenüber der PAP-Therapie. Für die Endpunkte Gesamtmortalität beziehungsweise Gesamtüberleben und kardiovaskuläre Morbidität lagen keine verwertbaren Daten vor.
Die Aussagen zum Nutzen der UPS ergeben sich aus den Ergebnissen aus 18 in die Bewertung einbezogenen RCTs (RCT = Randomized controlled Trial). Für die Nichtunterlegenheit der UPS konnte das IQWiG-Projektteam die Ergebnisse aus 17 RCTs verwerten. Viele der Studien differenzierten nicht nach dem Schweregrad der obstruktiven Schlafapnoe, sondern schlossen pauschal alle Personen mit obstruktiver Schlafapnoe ein oder fassten mehrere Schweregrade zusammen. Das schließt die Personen mit leichter bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe ein, die gemäß dem Auftrag des G-BA für die Nutzenbewertung im Fokus stehen sollten.
Nach der Anhörung: Aus „Anhaltspunkt“ wird „Hinweis“
Im Vergleich zum Vorbericht hat das IQWiG-Projektteam die Nutzenaussagen für die UPS sowohl im Vergleich zu keiner Behandlung bzw. Placebobehandlung (Fragestellung 1) als auch für die Nichtunterlegenheit der UPS gegenüber der PAP-Therapie (Fragestellung 2) jeweils von „Anhaltspunkt“ auf „Hinweis“ hochgestuft. Dies lag auch daran, dass Stellungnehmende im Rahmen der Anhörung zum Vorbericht auf Rechenfehler in den Wahrscheinlichkeitsberechnungen hingewiesen haben, die das IQWiG nun korrigiert hat. Hierdurch ergaben sich u. a. andere Korrelationskoeffizienten für die Bewertungen. Für Fragestellung 2 (UPS vs. PAP-Therapie) lieferte außerdem eine neue Studie zusätzliche Evidenz. Für den Endpunkt „Tagesschläfrigkeit“ führte dies für beide Fragestellungen zu robusteren Bewertungsergebnissen.
„Im Zusammenhang mit der Covid-19-Pandemie kommt der ZahnMedizin über die Gesunderhaltung der Mundhöhle eine besonders wichtige Rolle zu. Prävention stärkt die Immunkompetenz am Entstehungsort der Virusinfektion und hilft über diese Fitmacherfunktion, sie zu vermeiden oder ihren Verlauf zu abzumildern“, stellt der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK), Prof. Dr. Roland Frankenberger (Uni Marburg), fest. Deshalb und aus vielen anderen Gründen sei die Zahnmedizin absolut systemrelevant. Eine gesunde Mundhöhle wirke als Barriere gegen alle möglichen Krankheiten und das gelte auch für Covid-19. „Es existieren mittlerweile Daten, dass in Gebieten, in denen die mangelnde Mundhygiene mehr Erkrankungen wie Karies oder Parodontitis verursacht, auch vermehrt tödliche Verläufe einer Corona-Erkrankung zu verzeichnen sind.“
Als prägnantes Beispiel nennt Frankenberger die in Deutschland weit verbreitete Volkskrankheit Parodontitis. „Ein Patient, der unter einer Parodontitis leidet, hat eine subgingivale Zahnfleischentzündung. Das bedeutet, dass er - häufig unbemerkt - eine offene Wunde von etwa 40 Quadratzentimetern im Mundraum trägt. Es ist doch vollkommen klar, dass dadurch einer Erkrankung wie Covid-19 Tür und Tor geöffnet ist“, stellt der Präsident der wissenschaftlichen Dachorganisation der Zahnmedizin fest. Über den Speichel lasse sich das Infektionsrisiko für Covid-19 wesentlich besser erkennen als über pharyngeale Abstriche. Ein schlechter intraoraler Status erhöhe das Risiko für einen negativen Verlauf einer solchen Infektion außerdem.
Unverständnis und Enttäuschung äußerte Frankenberger darüber, dass der eigentlich wegen des Einbruchs des Patientenaufkommens um rund 50 Prozent in den Zahnarztpraxen angedachte Rettungsschirm für Zahnmediziner wieder eingeklappt worden sei. Wie immer würde bei Kürzungen oder Außerachtlassen der Zahnmedizin uralte Klischees vom Großverdiener herausgekramt, die heute überholt sind. Noch mehr ginge es dabei um den Symbolcharakter, gerade auch für die jungen ZahnärztInnen. „Ich kann allen Patienten nur dringend raten, ihre Zahnarztbesuche und die Prophylaxe nicht zu vernachlässigen.“ Regelmäßige Zahnarztbesuche seien nicht nur wegen der Karies, sondern auch wegen der weit verbreiteten Parodontitis oder intraoraler Krebserkrankungen wichtig. Sonst seien im zahnmedizinischen Bereich ebenso "stille Opfer" zu befürchten wie durch unbemerkte Schlaganfälle oder Herzinfarkte in der Medizin. Die Hygienevoraussetzungen in den Praxen dafür seien gegeben.
„Wir Zahnärzte müssen für unsere Patienten da sein und dürfen uns jetzt nicht wegducken“, appelliert Frankenberger an den Berufsstand. Für die Patienten sei es wichtig, sich immunologisch bestmöglich gegen Covid-19 zu wappnen. „Und da gehört der intraorale Status fundamental dazu. Das ist auf keinen Fall zu vernachlässigen“, warnt der DGZMK-Präsident.
Sachsens Zahnärzte raten ihren Patienten, zahnärztliche Behandlungen nicht mehr aufzuschieben und auch wieder zu den routinemäßigen Kontrolluntersuchungen zu gehen. Der Schutz des Patienten und des Behandlungsteams steht an erster Stelle. Das gilt auch bei anderen schwerwiegenden Viruserkrankungen (Hepatitis C, HIV, Ebola etc.). Die seit vielen Jahren etablierte Basishygiene in den Praxen ist eine sehr wirksame Infektions-Barriere. Sie wurde den Pandemie-Gegebenheiten gemäß den Empfehlungen des RKI und der Bundeszahnärztekammer weiter angepasst.
„Die Pandemie und ihre Auswirkungen werden uns noch länger begleiten“, sagt Dr. Thomas Breyer, Präsident der Landeszahnärztekammer Sachsen. „Deren Ende abzuwarten und aus Angst vor COVID-19 einen Bogen um Zahnarztpraxen zu machen, gefährdet die Zahn- und damit auch die Allgemeingesundheit. Nicht durchgeführte Routineeingriffe können sich unter Umständen zu komplizierten Behandlungsfällen entwickeln.“
Als reine Vorsichtsmaßnahme für Patienten und Behandlungsteams galt in den vergangenen Wochen die Empfehlung, sich bei zahnärztlichen Behandlungen auf die medizinisch notwendigen zu beschränken. Das war richtig und gut. Die Zeit konnte genutzt werden, um noch mehr Sicherheit in den Praxen zu gewährleisten und sich auf die neuen Umstände einzustellen.
Anpassung an neue Gegebenheiten
Im Wartezimmer und an der Rezeption achten die Praxismitarbeiterinnen verstärkt auf die nötigen Abstände. Und auch das Reinigungs- und Desinfektionsregime wurde angepasst. Nach wie vor ist es empfehlenswert, sich mit dem Praxisteam per Telefon zum geplanten Termin abzustimmen. Sollte ein Patient typische Infektionssymptome haben, ist es umso wichtiger, den Zahnarzt vorab darüber zu informieren. Er wird auch in diesem Fall gewohnt zuverlässig zahnmedizinisch versorgt.
Patienten, bei denen das Coronavirus nachgewiesen wurde, werden in Spezialpraxen umgeleitet. „Die Kassenzahnärztliche Vereinigung Sachsen hat sehr schnell reagiert“, erklärt Dr. Holger Weißig, Vorstand der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) Sachsen. „Seit Ende März gibt es in Sachsen eine ausreichende Anzahl von Schwerpunktpraxen, die sich speziell der Behandlung von an COVID-19 erkrankten Personen widmen. Dringliche Zahnbehandlungen werden durch den Hauszahnarzt über die KZV Sachsen an diese vermittelt.“
Weil sich die Zahnärzte sehr gut auf die neuen Bedingungen eingestellt haben, kann Dr. Breyer mögliche Zweifel der Patienten zerstreuen: „Es ist sehr unwahrscheinlich, sich in einer Zahnarztpraxis mit COVID-19 anzustecken, denn Zahnärzte sind Hygiene-Experten – das waren sie schon vor der Pandemie, also schieben Sie Ihren nächsten Zahnarzttermin nicht weiter auf!“
Forschenden an der Charité – Universitätsmedizin Berlin ist es erstmals gelungen nachzuweisen, dass ein im Mund häufig vorkommender einzelliger Parasit bei Gewebezerstörungen und starken Entzündungsreaktionen beteiligt ist. Die Amöbe Entamoeba gingivalis besiedelt in hoher Anzahl die Mundhöhle der meisten Patienten mit schweren, mitunter wiederkehrenden Zahnfleischentzündungen. Sie ist eine Verwandte der im Darm die Amöbenruhr auslösenden Entamoeba histolytica und verhält sich ähnlich. Der Parasit dringt in das Zahnfleischgewebe ein, ernährt sich dort von Zellen – das Gewebe wird zerstört. Die Ergebnisse sind im Fachmagazin Journal of Dental Research* erschienen.
Die Parodontitis ist eine Entzündung des Zahnhalteapparates und zählt zu den häufigsten chronischen Erkrankungen. In Deutschland leiden etwa 15 Prozent der Menschen an einer besonders schweren Form dieser Volkskrankheit. Unbehandelt führt Parodontitis zum Zahnverlust, sie begünstigt aber auch Arthritis, Kreislauf- und Krebserkrankungen. Während die bakterielle Vielfalt der Mundhöhle abnimmt, steigt die Häufigkeit von Entamoeba gingivalis (E. gingivalis) bei einer schweren Parodontitis sehr stark an. Nun konnte das Team um Prof. Dr. Arne Schäfer – Leiter der Forschungsabteilung für Parodontologie am Institut für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Charité - zeigen, wie die orale Entzündung mit einer Kolonisierung der mundspezifischen Amöbe E. gingivalis einhergeht.
Das krankheitserregende Potenzial dieser Amöbengattung ist bereits durch die Darmamöbe E. histolytica gut bekannt. Diese verursacht die sogenannte Amöbenruhr, eine der weltweit häufigsten Todesursachen durch Parasiten. „Wir haben nachgewiesen, dass auch eine die Mundhöhle besiedelnde Amöbe wie E. gingivalis in die Schleimhaut eindringt und dort das Gewebe zerstört. In der Folge können vermehrt Bakterien eintreten und die Entzündung und Gewebezerstörung weiter verstärken“, sagt Prof. Schäfer. Wie genau die Amöbe E. gingivalis zum Entzündungsgeschehen beiträgt, hat das internationale Forschungsteam nun erstmals beschrieben. Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler untersuchten entzündete Zahnfleischtaschen und fanden die Amöben bei etwa 80 Prozent der Patienten, aber nur bei 15 Prozent der gesunden Probanden. Sie konnten beobachten, dass die Parasiten in das Zahnfleisch eindringen, sich dort fortbewegen und die Wirtszellen töten, indem sie den Inhalt der Zellen in sich aufnehmen. Zellkulturexperimente zeigten zudem, dass eine Infektion mit E. gingivalis das Wachstum von Zellen verlangsamt und schließlich zum Zelltod führt.
Die Forschenden kommen zu dem Schluss, dass die Rolle der Amöben während des Entzündungsprozesses deutliche Parallelen zur Entstehung einer Amöbenruhr aufweist. „E. gingivalis trägt im Zahnfleisch aktiv zur Gewebszerstörung bei und aktiviert dieselben Abwehrmechanismen des menschlichen Wirtes wie E. histolytica während der Invasion in die Darmschleimhaut“, erklärt Prof. Schäfer. „Der durch einfache Tröpfcheninfektion übertragbare Parasit ist somit ein möglicher Verursacher schwerwiegender oraler Entzündungskrankheiten.“
Oft sind die Heilungserfolge der Parodontitis nur von geringer Dauer. Ursache könnte das hohe krankheitserregende Potenzial dieser bisher unbeachtet gebliebenen, aber äußerst häufigen Amöbe sein. „Wir haben einen infektiösen Parasiten identifiziert, dessen Beseitigung die Behandlung schwerer Entzündungen des Zahnfleisches gezielt und möglicherweise langfristig verbessern könnte“, resümiert Prof. Schäfer. „Bislang werden weder die Infektion noch die erfolgreiche Eliminierung dieses Parasiten in der Therapie einer Parodontitis berücksichtigt.“ Aktuell soll eine klinische Studie klären, in welchem Umfang die Parodontitis durch eine Beseitigung der Amöben besser behandelt werden kann.
*Bao X et al. Entamoeba gingivalis causes oral inflammation and tissue destruction. J Dent Res (2020), DOI:10.1177/0022034520901738
Bildunterschrift: Der Parasit Entamoeba gingivalis dringt ins Zahnfleischgewebe ein und ernährt sich dort von Wirtszellen.
